Pizsama helyett személyre szabott öltöny: lassan elfelejthetjük az univerzális orvosi kezeléseket

A világ leggazdagabbjainak körében az aktuális egészségügyi őrület a longevity, vagyis az, hogy hogyan tudnának minél tovább minél egészségesebben élni. Erre már egész iparág épül, aminek az egyik legfontosabb sarokköve biztosan a személyre szabott orvoslás lesz. Ez ma még csak gyerekcipőben jár, de már kétségkívül látszanak az új irányok – Aaron Ciechanover Nobel-díjas izraeli biológus szerint azonban egyértelmű, hogy az orvostudomány átalakulása rengeteg új kihívást is hoz magával, és ezeket az eddiginél sokkal inkább figyelembe kell vennünk.

„A történelem azt mutatja, hogy ezeknek a reményeknek legalább egy része elérhető

– mondta a longevityre utalva a tudós a Magyar Tudományos Akadémia csütörtöki konferenciáján. – Egyetlen évszázadra volt szükségünk, hogy 30–35 évet adjunk az átlagos élettartamunkhoz. Ez elképesztő teljesítmény. A fejlett országokban 60 százalékkal megnöveltük az élethosszt.” Megjegyezte, hogy az egyetlen fejlett ország, ahol a várható élettartam csökken, jelenleg az Egyesült Államok, ennek az oka az országban tapasztalható erőszak, a rossz egészségügyi rendszer és például az, hogy nem tudják megfelelően kezelni a járványokat.

Ciechanover szerint már ez a 30–35 évnyi hozzátoldás is váratlan kihívások elé állítja a társadalmat. Közgazdasági szempontból például az életkor kitolódása azt jelenti, hogy egyre hosszabb nyugdíjas évek következnek, amikor az emberek kénytelenek a félretett pénzükből a korábban vártnál tovább megélni, annak ellenére, hogy még mindig egészségesek, és képesek lennének dolgozni. Változik a piac is, Ciechanover szerint egyre kevesebb munkaerőre van szükség, ami megint csak eltolja a társadalmi rendszereket.

Az extra évtizedek pedig potenciálisan több betegséget is jelentenek, ami leterhelheti az egészségügyi rendszereket. „Nemcsak a tudományos faktorokat kell megoldani, hanem más szocioökonómiai tényezőket is, amik folyamatosan felmerülnek a probléma részeként. Küzdünk a betegségekkel, antibiotikumokat és vakcinákat fejlesztünk, de mindez nem elég” – mondta.

Azt is megjegyezte: a rákkutatásban ugyan nagy előrelépések történnek, de ezzel egyre több rákbeteg is él közöttünk. Ez pedig – annak ellenére, hogy nagy érdeme az orvostudománynak – hosszú távon megint csak nagy teher a változatlanul vagy esetenként egyre rosszabbul működő egészségügyi rendszereknek, hiszen ezeknek a betegeknek kezelésre kell járniuk, és még remisszióban is rendszeres szűréseken kell részt venniük. „A tudományos problémák megoldása nem az egyetlen tényező, ami boldogságot és megnyugvást fog hozni a társadalomnak” – tette hozzá Ciechanover.

Az orvostudomány mindezek mellett óriási eredményeket ér el.

mind a hagyományos fizikai értelemben vett mérnöki munka, például a protézisek területén, mind pedig az őssejt-technológia, a mesterséges szövetek és szervek előállítása vagy a xenotranszplantáció, azaz a fajok közti szervátültetés témakörében – bár Ciechanover szerint utóbbi kettő még mindig nem tart ott, hogy a való életben is használható legyen. Az élettartam hosszabbítását segíti elő a képalkotó rendszerek fejlődése, és a sebészet is drámaian megváltozott az elmúlt évtizedekben.

A gyógyszerek ugyanígy jelentősen átalakultak a 20. század során. Ciechanover azt mondta: korábban „pizsamagyógyszerek” voltak a jellemzőek, vagyis standardizált, mindenkinek egyforma szerek és adagok voltak a jellemzők. „A pizsama olyan ruhadarab, amivel nem foglalkozunk annyit. Általában három méret van belőle, kicsi, közepes és nagy, megvesszük valamelyiket, a méretkülönbségeket pedig egy egyszerű gumiszalaggal meg tudjuk oldani” – mondta Ciechanover. A kutató a személyre szabott kezeléseket ezzel szemben egy személyre szabott öltönyhöz hasonlította.

„Az orvosok rájöttek, hogy két, ugyanabban a betegségben szenvedő beteg teljesen máshogy reagál ugyanarra a gyógyszerre. Ma már azt is tudjuk, hogy azt a kifejezést, hogy ugyanaz a betegség, idézőjelbe kell tenni, mert nincs két ember a bolygón, aki teljesen ugyanolyan. Még az egypetéjű ikrek is különböznek, akik ugyanabból a spermából és ugyanabból a petefészekből fejlődtek ki, ennek pedig az epigenetika az oka. Ezért nem is csoda, hogy amit eddig ugyanolyan betegségnek gondoltunk, máshogy viselkedik különböző emberekben.”

Azt, hogy valakinél milyen egy betegség lefolyása, milyen kezelésre reagál, milyen allergiákkal rendelkezik, és egy adott szer milyen mellékhatásokkal jár nála, rengeteg minden meghatározza: a nem, a magasság, a súly, az életkor, a genetika, a környezeti tényezők, a szervek működése és a társbetegségek is.

Ciechanover a személyre szabott orvostudomány fejlődésére példaként az emlőrák kezelését hozta fel: amikor ő sebészként dolgozott, a diagnosztika után nagyjából mindegyik mellrákos beteget ugyanúgy kezelték, vagyis eltávolították az emlőt, majd kemo- és sugárterápiát alkalmaztak. „Nem próbáltuk megérteni a betegség működését. Úgy gondoltuk, hogy a tumor az tumor. Az Alzheimer-kór az Alzheimer-kór. A szívroham az szívroham. Tünetek és fenomenológia alapján határoztuk meg a betegséget, és nem mechanizmus alapján” – mondta. Ez viszont most változik, többek között a humán genom szekvenálása miatt, ami lehetővé teszi, hogy személyre szabottan meg tudják állapítani, ki milyen kezelésre hogyan fog reagálni. Bár ez az eljárás még drága, a jövőben ez is változni fog. Az első humángenom-szekvenálás majdnem egymilliárd dollárba került, és hét évig tartott. Most viszont gyorsabban és olcsóbban tudjuk elvégezni – tette hozzá.

„Mivel szeretek vezetni, mindig egy autóhoz hasonlítom ezt az egészet, ami nem akar beindulni. Ez a betegség: az autó nem indul el. De ennek millió oka lehet. Az akkumulátor lemerült, mert égve maradt a lámpa; nincs benne benzin, mert elfelejtettem megtankolni; nincs benne olaj, mert megsérült az olajtartó. Ha ezek közül egyet megjavítunk, még akkor is lehet, hogy az autó nem fog elindulni. A betegségeknél ezt csináltuk régen: fenomenológia alapján állapítottuk meg őket, valakinek emlőtumora van. Ez most megváltozik. Elkezdtük rétegezni a betegségeket” – mondta. Ennek az új megközelítésnek az egyik első célpontja volt az emlőrák, amiben ma már sokkal inkább személyre szabott kezeléseket tudnak alkalmazni, mint akár húsz évvel ezelőtt, hála az új módszertani vizsgálatoknak. Ciechanover szerint ez a megközelítés a jövőben új, hatékonyabb gyógyszerek felfedezését is lehetővé teszi, és a mellékhatásokat is minimalizálhatja.

A kutató megjegyezte: ezt a személyre szabott megközelítést a pszichiátriai betegségekben is vizsgálják, de ezek esetében sokkal nehezebb dolguk van a tudósoknak. Ezek ugyanis jellemzően poligénes betegségek, vagyis kialakulásukért nem egyetlen gén, hanem több különböző gén együttes hatása felelős. Pár évvel ezelőtt létrehoztak egy tesztmódszert, a génszintű társulás vizsgálatát, de ez az autizmus esetében például nem hozott túl nagy sikert: bár bizonyos összefüggéseket megértettek a kutatók a segítségével, új gyógyszerek fejlesztését nem segítette elő érdemben.

A gyógyszeripar viszont maga is változik, ráadásul nem feltétlenül a gyógyszergyártók javára – mondta Ciechanover.

Korábban az volt a jellemző, hogy különböző betegségekre drága új gyógyszereket fejlesztettek, amik nem feltétlenül voltak nagyon hatásosak, de a páciensek akkor is szedték őket, ha csak 10 százalékos javulást értek el vele, hiszen ez is jobb volt, mint a semmi. Ciechanover szerint most olyan korszak jön, amiben egyre több a hatásos gyógyszer a piacon, ami lenyomja az árakat is, ezzel a gyógyszergyártók veszítenek, a betegek viszont nyernek.

A személyre szabott orvoslás előretörése bioetikai problémákat is felvet. A genomszekvenálás egyik velejárója például az a veszély, hogy az így születő egészségügyi adatok illetéktelen kezekbe kerülnek. Volt már rá precedens, hogy ilyen érzékeny adatokat loptak kórházaktól, és váltságdíjat követeltek értük.

A kutató az egészségügyi biztosítások problémáját is felvetette, ami itthon kevésbé hangsúlyos, hiszen a társadalombiztosítás nem mérlegel veszélyességi faktorok alapján, több országban viszont komoly változások várhatók az elbírálás folyamatában. „Gondoljunk bele: a biztosítási vállalatok ránk kényszeríthetik, hogy teszteljük a különböző »omikokat«” – mondta, utalva arra, hogy a genomika (genomics) után most már a transzkriptomika (transcriptomics), a proteomika (proteomics) vagy a metabolomika (metabolomics) is mérhető, ami megadhatja, hogy egy adott embernek mekkora esélye van egyes betegségekre. Egy biztosító más feltételeket kínálhat valakinek, akinek az ilyen tesztjei fogékonyságot vagy kockázatot mutatnak egyes betegségekre, mint annak, aki mentes az ilyen kockázatoktól; de a jövőben akár a munkáltató is kérhet ilyen teszteket, hogy megállapítsa, milyen potenciális egészségügyi problémákkal küzdhet a munkavállalója.

Ciechanover szerint a személyre szabott orvoslás előretörése miatt három alapvető fogalmat kell majd újradefiniálnunk, amit a hagyományos orvoslásban használunk: a betegséget, a pácienst és a kezelést.

„Ezek a pillérek az orvostudományi forradalomban el fognak tűnni – mondta a kutató. – A modern betegségnek nagyon szofisztikált diagnózisa van. Gondoljunk bele például, mi történik az Alzheimer biomarkereivel. Ha bemegyek a kórházba mellkasfájdalommal, azt mondják nekem: Aaron, vannak jó híreink és rossz híreink. A jó hír az, hogy nincs szívinfarktusa, a rossz az, hogy van APOE4 rizikófaktora. Kihez fordulok ezzel? Az Alzheimert általában a tünetek alapján diagnosztizáljuk, de mi a helyzet a korai felismeréssel? Az orvostudomány célja, hogy időben kezeljék a betegségeket, amikor még nem is okoznak tüneteket. Egy újonnan kifejlesztett vérteszt négy évvel a hagyományos módszerek előtt képes kimutatni a rákot. Akinél ez megtörténik, az egészséges vagy beteg? Mit jelent ez a családnak? A gyerekeknek, akik ugyanezt a mutációt örökölhették? Mit jelent a munkáltatónak, az egészségbiztosítónak?”

Ugyanígy átíródik a beteg meghatározása. Már nem a hagyományosan tüneteket mutató ember lesz a beteg, hanem potenciálisan az is, akinél betegségekre vagy azok hajlamára utaló biomarkereket mutatnak ki. Sőt, születés előtt is lehet valaki páciens. „Lehet az egy pete, egy spermium, egy embrió. Gondoljunk bele abba, ennek milyen vonzatai lehetnek a kísérletekre, a vallásra, a társadalomra, az előítéletekre, a költségekre nézve. Már most is alkalmazunk ilyen megközelítést, a mesterséges megtermékenyítésnél például tesztelünk embriókat különböző egészségügyi problémákra. A páciens meg fog változni ahhoz a pácienshez képest, akit most a sürgősségin látunk” – mondta Ciechanover.

A kezelés fogalmának megváltozásához példaként felhozta annak a kínai kutatónak, Ho Csien-kujnak az esetét, akit azért ítéltek korábban szabadságvesztésre, mert engedély nélkül módosította emberi embriók génszerkezetét. A tudományos közösségben komoly etikai és társadalmi tabuk övezik az eljárást, amit végzett: a HIV-vírust örökítő részt metszette ki két HIV-pozitív szülő embrióiból az úgynevezett CRISPR-Cas9 technika segítségével. Ezzel Ho Csien-kuj esetében az volt a probléma, hogy emberi embriókon alkalmazta, annak ellenére, hogy kockázatos, etikailag vitatott és a közvélekedés szerint orvosilag indokolatlan eljárást hajtott végre úgy, hogy az érintett családokat nem tájékoztatta megfelelően a lehetséges kimenetekről. Ciechanover szerint ezt a módszert a jövőben módosítva és pontosítva ugyan, de használni fogják.

„Jól látszik, hogy mind a betegség, mind a páciens, mind pedig a kezelés a szemünk előtt változik, de ez óriási etikai problémákat hoz magával” – zárta az előadást a kutató.